Investigación sistémica de accidentes (eBook)
220 Seiten
Imaginante editorial (Verlag)
978-987-8919-14-0 (ISBN)
Investigación sistémica de accidentes invita al lector a realizar un recorrido que comienza en la transformación tecnológica, cultural y socioeconómica de la Primera Revolución Industrial, a mediados del siglo XVIII, hasta la fusión de tecnologías complejas que conllevan interacciones inesperadas, propias del siglo XXI. Destinado principalmente a todos los investigadores, principiantes y experimentados, permite conocer la historia de la investigación, la procedencia de su corpus teórico y sus modelos, los nuevos paradigmas de análisis, los desafíos que enfrentan, las amenazas y los métodos que les permitirán indagar integralmente en accidentes en sistemas complejos.
Los accidentes son señales que recibimos del futuro, signos inequívocos de que debemos actuar. Su investigación es un desafío político, ético e intelectual.
Alejandro Covello (Buenos Aires en 1963). Es aviador militar retirado, cronista e investigador. Se graduó como licenciado en Higiene y Seguridad en el trabajo y actualmente se desempeña como piloto de línea aérea, asesor de investigación de accidentes en el transporte y docente universitario. Ha dictado cursos en Argentina y en el exterior, y es un referente de la investigación en seguridad operacional. Es fundador de la Asociación Civil Ateneo, dedicada al estudio de los Factores Humanos y Organizacionales en el sector de la aviación. Ha coordinado y participado como autor de distintos libros sobre la temática, entre los que se destacan: CRM. El despegue (2001), traducido también al italiano (2001); Voando com CRM. Da filosofía operacional técnica a filosofía interactiva humana (2004), publicado en Brasil; Factores humanos, seguridad y calidad en la aviación (2005); Sistemas de seguridad operacional. Compromiso aeronáutico del siglo XXI (2011); Batallas Aéreas. Aviación política y violencia (CICCUS, 2018). Es coautor de Análisis sistémico de la pandemia del coronavirus. Un accidente normal (2021, con Marcelo Muro).
Índice
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Sobre este libro
Créditos
Dedicatoria
Índice de imágenes
Nota del autor
Introducción
Capítulo 1. Punto de partida
1. Breve presentación
2. Crítica a la investigación de accidentes
3. El modelo lineal de fallo único en los informes de accidentes
4. Estudio de dos accidentes mayores en la industria aeronáutica argentina
5. El cambio organizacional. Día 1
6. Propuesta de trabajo
7. Conclusiones
Capítulo 2. Historia de la investigación de accidentes
1. Breve presentación
2. El nacimiento de los informes de accidentes
3. Respuesta judicial y económica al problema del accidente
4. Respuesta técnica al problema del accidente
5. Respuesta de seguridad operacional al problema del accidente
6. Conclusiones
Capítulo 3. Modelos de análisis de accidentes
1. Breve presentación
2. El modelo lineal o causa-efecto
3. Sistema sociotécnico complejo
4. Modelo epidemiológico de Suchman (1961) y de Reason (1990)
5. Confrontación del modelo lineal vs. el modelo del queso suizo
6. Conclusiones
Capítulo 4. Trampas y sesgos de la investigación de accidentes
1. Breve presentación
2. Deriva práctica
3. Eufemismos del error humano: el crm como causa del accidente y el "psicoblabla"
4. La incorporación de los factores contribuyentes no representa un modelo sistémico
5. Las culpas o responsabilidades al cuadrado
6. Análisis contrafáctico
7. Adjetivación, juicios de valor y opiniones
8. Conclusiones
Capítulo 5. Primeros pasos en el desarrrollo y la creación del modelo sistémico
1. Breve presentación
2. Primeras premisas para un modelo sistémico de análisis de accidentes
3. Ejercicios prácticos y talleres
4. Comité de Control de la Calidad del Informe Final
5. Reunión de partes
6. Conclusiones
Capítulo 6. Un modelo de análisis sistémico
1. Breve presentación
2. El rol de las defensas en un sistema sociotécnico
3. Diferencia entre la estrategia de prevención de accidentes y la de gestión de la seguridad operacional
4. Aproximación a un análisis sistémico de accidentes utilizando la deriva práctica, la gestión de la seguridad operacional y el rol de las defensas
5. Breve ejemplo a modo práctico, definiciones y un caso de estudio
6. Conclusiones
Capítulo 7. Arribo al modelo sistémico
1. Breve presentación
2. Gestión editorial del informe de accidentes
3. Recomendaciones de seguridad operacional
4. El modelo de análisis sistémico en la JIAAC
5. Creación de la Junta de Seguridad en el Transporte (JST)
6. Conclusiones
Reflexiones finales: sobre la política y la ética
Post scriptum. Análisis sistémico de la pandemia del coronavirus. Un accidente normal
Bibliografía
Listado de siglas y abreviaturas frecuentes
Agradecimientos
Sobre Alejandro Covello
Erscheint lt. Verlag | 7.12.2021 |
---|---|
Verlagsort | Montevideo |
Sprache | spanisch |
Themenwelt | Technik ► Elektrotechnik / Energietechnik |
Technik ► Luft- / Raumfahrttechnik | |
Schlagworte | factores humanos • Modelo sistémico • Safety • Seguridad en el Transporte • Seguridad Operacional |
ISBN-10 | 987-8919-14-5 / 9878919145 |
ISBN-13 | 978-987-8919-14-0 / 9789878919140 |
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