Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (eBook)

Grundlagen, Umsetzung, praktische Hilfen

Robert Dengler, Sonja Froschauer, Christoff Jenschke, Harald Rau (Autoren)

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2024 | 1. Auflage
232 Seiten
Kohlhammer Verlag
978-3-17-045378-4 (ISBN)

Infos

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) unterbreitet Patienten mit seltenen oder komplexen Erkrankungen ein neues Versorgungsangebot. Im Werk werden die entscheidenden Aspekte der ASV wie die Ausgestaltung der ASV-Richtlinie, der Konkretisierungen und der Appendizes, sowie Best-Practice-Beispiele bezüglich des Anzeigeverfahrens und der laufenden Teilnahme (Vertretungsregeln, Abrechnung etc.) dargestellt. Seit der 1. Auflage des Werkes sind weitere Leistungsbereiche in die ASV einbezogen worden. Zudem ist die Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-RL), die eine wichtige Basis des Werkes darstellt, in größeren Teilen zum Jahresende 2023 aktualisiert worden.

Dr. med. Robert Dengler ist Vorsitzender des Vorstands des Bundesverbandes ambulante spezialfachärztliche Versorgung e.V. (BV-ASV) sowie Vorstand des BNHO; Sonja Froschauer, Dipl. Phys., ist geschäftsführendes Vorstandsmitglied des BV-ASV sowie Geschäftsführerin des Bundesverbandes Deutscher Rheumatologen e.V.; RA Prof. Dr. Christoff Jenschke, LL.M., ist Justitiar des BV-ASV und Professor für Wirtschafts- und Gesundheitsrecht an der bbw Hochschule Berlin; PD Dr. med. Harald Rau ist stellv. Vorsitzender des BV-ASV sowie niedergelassener Arzt für Nuklearmedizin.

Textauszug

2 Der Weg in die ASV

2.1 Aufbau und Zusammenstellung des ASV-Teams

2.1.1 Aufbau des interdisziplinären Teams

Die Bildung eines interdisziplinären Teams mit einer sog. Teamleitung ist eine der wichtigsten inhaltlichen Neuerungen der ASV-RL. Es setzt sich aus drei Ebenen (sog. Zwiebelschalen-Modell) zusammen (▸ Abb. 4):

• 1.

  Teamleitung: ein Arzt/eine Ärztin aus dem Kernteam koordiniert die ASV fachlich und organisatorisch. Die Teamleitung ist in der Regel Hauptansprechpartner des eLA.

• 2.

  Kernteam: Fachärzte, die aufgrund ihrer Erfahrung und Kenntnis an der Behandlung in der Regel beteiligt sind. Die Mitglieder des Kernteams sowie die Teamleitung sind namentlich zu benennen (§ 2 Abs. 2 S. 4 ASV-RL).

• 3.

  Hinzuzuziehende Fachärzte: Fachärzte und Psychotherapeuten, deren Erfahrung und Kenntnis zur Behandlung der Patienten ergänzend benötigt wird. Für hinzuzuziehende Ärzte ist in der Regel eine institutionelle Benennung ausreichend (§ 2 Abs. 2 S. 5 ASV-RL).

Abb. 4:Aufbau des ASV-Teams am Beispiel chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED)

Die Festlegung der für ein ASV-Team benötigten Fachgruppen und deren Zuordnung zu einer Teamebene erfolgt durch den G-BA in den Konkretisierungen. Die ASV-Teams haben diesbezüglich also keine Wahlfreiheit, welche Fachgruppe in welcher Teamebene angesiedelt wird. Lediglich für die Rolle der Teamleitung stehen in den meisten Konkretisierungen mehrere Fachgruppen aus dem Kernteam zur Wahl. Für den Bereich der gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle (GIT) muss das interdisziplinäre Team 17 bis zwanzig Fachgruppen beinhalten (je nachdem, ob auch Tumoren der Schilddrüse und der Nebenschilddrüse behandelt werden sollen), bei der Tuberkulose (TBC) sind es elf bis 14 Fachgruppen (abhängig davon, ob auch Patienten vor dem 18. Lebensjahr eingeschlossen werden). Sofern der G-BA in der Konkretisierung nichts anderes vermerkt hat, sind alle vorgegebenen Fachgruppen zwingend einzubinden, um eine ASV-Berechtigung zu erhalten. Aus diesem Grund ist die Mehrfachbesetzung von Fachgruppen zu empfehlen, da das Ausscheiden eines Teammitglieds dann nicht gleich zur Gefährdung der ASV-Berechtigung des gesamten Teams führt (▸ Kap. 4.2).

Für den Bereich der hinzuzuziehenden Fachärzte ermöglichen viele eLA eine sog. institutionelle Benennung entsprechend der Vorgabe aus § 2 Abs. 2 S. 5 ASV-RL. D. h., es werden nicht tatsächlich die einzelnen Personen dem eLA benannt, sondern die Institution, in welcher sie tätig sind. Es wird davon ausgegangen, dass stets ein Facharzt dieser Disziplin in der Institution vorhanden ist, der die Leistung mit der geforderten Qualität erbringen kann. Dies wird unstreitig in Krankenhäusern bzw. Krankenhausabteilungen und ggf. auch MVZ der Fall sein. Vorteil ist dabei, dass Vertretungsmeldungen dadurch entfallen, weil in diesen Institutionen stets ein entsprechender Facharzt anwesend sein muss. In einigen eLA ist ein Facharzt der Institution zu benennen, für den dann auch entsprechende Qualifikationsnachweise vorzulegen sind. Die institutionelle Nennung der hinzuzuziehenden Fachärzte zieht aber in manchen Fällen Probleme bei der Abrechnung nach sich. Einige KVen, unter anderem die KV Bayerns, die die ASV-Abrechnung überregional anbietet, forderten zum Zeitpunkt der Drucklegung des Manuskripts bei einer Beauftragung die namentliche Benennung aller hinzuzuziehenden Fachärzte.

Streitig war, ob bei Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) eine institutionelle Nennung gemäß § 2 Abs. 2 Satz 5 ASV-RL erfolgen kann. Während der G-BA in seinen Tragenden Gründen zu dieser Regelung (G-BA 2013, S. 4) die BAG namentlich als Institution bezeichnet, für die eine institutionelle Nennung ihrer Mitglieder möglich ist, sieht das BSG (Urteil vom 21. 09. 2023 – B 3 KR 9/22 R, im Einklang mit den Vorinstanzen LSG Bayern, Urteil vom 08. 04. 2022 – L 12 KR 546/21, und SG München, Urteil vom 05. 10. 2021 – S 28 KR 499/21, vgl. dazu Makoski 2022) eine institutionelle Nennung einer BAG im Rahmen der 3. Ebene (hinzuzuziehende Fachärzte) nicht als zulässig an, weil die BAG selbst – nach Ansicht des BSG – nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehme (zur kritischen Auseinandersetzung mit dem LSG-Urteil vgl. Jenschke 2023).

Praxistipp

In neuen Anzeigen sollte nunmehr darauf verzichtet werden, BAGen als institutionelle Leistungserbringer zu benennen. Altanzeigen mit BAGen als benannte institutionelle Leistungserbringer dürften unproblematisch weiterbestehen, solange der eLA keinen anderslautenden Bescheid erlässt. In diesem Falle sollte diesem Bescheid entsprochen werden und die BAG-Ärzte persönlich dem eLA angezeigt werden. Selbstverständlich kann auch progressiv vorgegangen und eine Anzeige von sich aus – ohne eLA-Bescheid – vorgenommen werden.

2.1.2 Qualifikation der Ärzte

Es ist zu beachten, dass ausschließlich Ärzte mit erworbener Facharzt- bzw. Schwerpunktbezeichnung in das Team benannt werden können. Ärzte in Weiterbildung können zwar auf dem Wege der Delegation einbezogen werden (▸ Kap. 4.2), sind jedoch keine regulären Teammitglieder. Ähnliches gilt für Sicherstellungsassistenten. Da sie keinen eigenen Vertragsarztstatus haben, können sie regulär nicht in das Team aufgenommen werden. Der Sicherstellungsassistent kann aber, wie auch in der vertragsärztlichen Versorgung, quasi in Vertretung in die ASV-Tätigkeit eingebunden werden. Die Verantwortung verbleibt dann beim benannten ASV-Mitglied, Leistungserbringung und Abrechnung erfolgen auch in dessen Namen.

Anerkennung von Alternativen zu bestimmten Fachgruppen

In der Konkretisierung zur ASV »Gynäkologische Tumoren« wird für das Kernteam ein Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt gynäkologische Onkologie gefordert. Zur Teilnahme berechtigt sind auch Fachärzte im Fachgebiet Innere Medizin bzw. Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Nachweis der Zusatzweiterbildung Medikamentöse Tumortherapie, denen bis zum 31. 12. 2015 eine entsprechende Zulassung und Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologievereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag Ärzte [BMV-Ä]) seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt wurde. Der Stichtag dieser Regelung war zum Zeitpunkt des Beschlusses der Konkretisierung im Sommer 2016 durchaus nachvollziehbar. Inzwischen führt die Formulierung jedoch zu einem Zementieren eines Status quo, da somit praktisch kaum noch Ärzte sich auf diese Alternative berufen können. Ein Ansuchen des Bundesverbands ASV beim G-BA von Ende 2023 blieb an dieser Stelle leider erfolglos.

Grundsätzlich besteht keine Einschränkung in Bezug auf die Teilnahme eines Leistungserbringers an mehreren ASV-Teams, auch nicht zur selben Indikation. Eine solche Einschränkung könnte allenfalls im Sinne eines »Wettbewerbsverbots« in der Kooperationsvereinbarung des ASV-Teams verankert werden, wobei hierbei wiederum zu beachten ist, dass eine Einschränkung eines Arztes aus einer Arztgruppe mit nur sehr wenigen Leistungserbringern (z. B. Humangenetik) auf ein Team sittenwidrig (§ 138 BGB) oder wettbewerbswidrig sein könnte (§ 134 BGB i. V. m. den Regelungen des UWG). Soll damit anderen Teams die ASV-Teilnahme verwehrt sein, da sie auf diesen Leistungserbringer nicht zurückgreifen können, weil dieser sich aufgrund des Wettbewerbsverbots daran gehindert sieht, könnte dies einerseits gegen einen eventuell bestehenden Kontrahierungszwang des hinzuzuziehenden Facharztes verstoßen oder aber die Teilnahme anderer Teams am Wettbewerb unlauter beschränken. Ein entsprechend »hartes« Vorgehen gegen einen vertraglich beschränkten Facharzt ist jedoch gut abzuwägen, da eine erzwungene Kooperation kaum erfolgreich sein dürfte. Jedoch könnte mit einer entsprechenden Argumentation und Verdeutlichung der Problematik dem Ausschluss anderer Kollegen von der Teilnahme an der ASV ggf. begegnet und auf eine Öffnung oder Änderung der beschränkenden Kooperationsvereinbarung hingewirkt werden.

Umgang mit erworbenen Fachbezeichnungen nach älteren Fassungen der Weiterbildungsordnung

Die in der Richtlinie verwendeten Facharzt-‍, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer. In einigen eLA gab es Schwierigkeiten, wenn im Rahmen der Anzeige Ärzte über Bezeichnungen nach älteren Fassungen der Weiterbildungsordnung verfügten. Dabei weist die ASV-RL explizit darauf hin, dass Ärzte mit umfasst sind, die eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen (§ 3 Abs. 3 ASV-RL).

Die Mitglieder des ASV-Teams müssen laut ASV-RL über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patienten des jeweiligen...

Produkt-Details

• Erscheint lt. Verlag: 20.11.2024
• Zusatzinfo: 10 Abb., 8. Tab.
• Verlagsort: Stuttgart
• Sprache: deutsch
• Themenwelt: Medizin / Pharmazie ► Allgemeines / Lexika
• Schlagworte: Ambulante Krankenhausbehandlung • ASV-Anzeigeverfahren • ASV-Team • Transsektorale Versorgung
• ISBN-10: 3-17-045378-5 / 3170453785
• ISBN-13: 978-3-17-045378-4 / 9783170453784