Blick ins Buch

Fehler und Irrtümer in der Anästhesie (eBook)

Patrick Meybohm, Michael St.Pierre, Wolfgang Heinrichs, Berthold Bein (Herausgeber)

eBook Download: PDF

2016 | 2. Auflage
288 Seiten
Georg Thieme Verlag KG
978-3-13-162992-0 (ISBN)

Lese- und Medienproben

Ebook-Leseprobe (PDF)

In hoch technisierten Arbeitsbereichen wie der An&auml;sthesiologie z&auml;hlen menschliche Fehler zu den h&auml;ufigsten Ursachen f&uuml;r Komplikationen und Zwischenf&auml;lle. Daher ist es besonders wichtig, typische Gefahrenquellen zu kennen und aus bereits erfolgten Fehlern oder Beinahe-Zwischenf&auml;llen zu lernen! In diesem Buch finden Sie 111 Fallberichte, basierend auf wahren Gegebenheiten, praxisnah und anschaulich erz&auml;hlt. Die Fallberichte stammen zum Teil aus der Datenbank des CIRS-AINS, wurden von den Autoren so oder in &auml;hnlicher Form pers&ouml;nlich erlebt, oder beruhen auf anonymisierten Berichten. Sie beschreiben die wichtigsten Komplikationen in der An&auml;sthesie, von klassischen bis hin zu eher seltenen Zwischenf&auml;llen. Fehleranalysen und Empfehlungen zur Fehlervermeidung machen dieses Buch zu einem ausgezeichneten Instrument f&uuml;r die Qualit&auml;tssicherung und das Fehlermanagement in der An&auml;sthesie. Alle F&auml;lle sind einheitlich aufgebaut und enthalten: <ul> <li>Hintergrundbeschreibungen der Fehleinsch&auml;tzungen, Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen</li> <li>Konsequenzen f&uuml;r den Patienten</li> <li>Interpretationen aus Sicht des An&auml;sthesisten und oft auch aus Sicht des Juristen</li> <li>Weitere Informationen zur Komplikationsentstehung, Fehlervermeidung, Qualit&auml;tssicherung</li> <li>Wichtige Take Home Messages</li> </ul> Neu in dieser Auflage: Spannende neue F&auml;lle aus den Bereichen Regionalan&auml;sthesie, Herz-Kreislauf, Transfusionsmedizin, Transplantation und Schmerztherapie. Durch das neue Patientenrechtgesetz und die Unterst&uuml;tzung durch das Aktionsb&uuml;ndnis Patientensicherheit (APS) werden CIRS und Fehlermanagement immer wichtiger. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verf&uuml;gung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Vorwort 6
Anschriften 8
Systematische Fehleranalyse in der Anästhesie 23
1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie 27
Klinischer Fall 27
Konsequenzen für den Patienten 27
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 27
Interpretation aus Sicht des Juristen 28
Weiterführende Gedanken 28
2 Nachblutung und schwieriger Atemweg 29
Klinischer Fall 29
Konsequenzen für den Patienten 29
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 29
Weiterführende Gedanken 30
3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus 31
Klinischer Fall 31
Konsequenzen für den Patienten 31
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 31
Weiterführende Gedanken 32
4 Hypoxie durch sterilen Handschuh 33
Klinischer Fall 33
Konsequenzen für den Patienten 33
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 33
Weiterführende Gedanken 34
5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung 35
Klinischer Fall 35
Konsequenzen für den Patienten 35
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 35
Weiterführende Gedanken 36
6 Thorakotomie in der HNO 37
Klinischer Fall 37
Konsequenzen für den Patienten 38
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 38
Weiterführende Gedanken 39
7 Notintubation bei Morbus Madelung 40
Klinischer Fall 40
Konsequenzen für den Patienten 41
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 41
Weiterführende Gedanken 41
Weiterführende Literatur 42
8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs 43
Klinischer Fall 43
Konsequenzen für den Patienten 44
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 44
Weiterführende Literatur 45
9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind 46
Klinischer Fall 46
Konsequenzen für den Patienten 46
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 47
Literatur 48
10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis 49
Klinischer Fall 49
Konsequenzen für den Patienten 49
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 49
11 „Verlorene“ Rachentamponade 51
Klinischer Fall 51
Konsequenzen für den Patienten 51
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 51
Analyse aus Sicht des Juristen 51
Weiterführende Gedanken 52
Literatur 53
12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg 54
Klinischer Fall 54
Konsequenzen für den Patienten 54
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 54
Weiterführende Gedanken 55
13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP 56
Klinischer Fall 56
Konsequenzen für den Patienten 56
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 56
Weiterführende Gedanken 57
14 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung 58
Klinischer Fall 58
Konsequenzen für den Patienten 58
Weiterführende Gedanken 58
Literatur 59
15 Verlust des Atemweges durch den Operateur 60
Klinischer Fall 60
Konsequenzen für den Patienten 61
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 61
Weiterführende Gedanken 61
16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum 63
Klinischer Fall 63
Konsequenzen für den Patienten 64
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 64
Weiterführende Gedanken 64
17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft 65
Klinischer Fall 65
Konsequenzen für den Patienten 65
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 65
Analyse aus Sicht des Juristen 66
Weiterführende Literatur 66
18 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg 67
Klinischer Fall 67
Konsequenzen für den Patienten 67
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 68
Weiterführende Literatur 68
19 Laryngospasmus im urologischen OP 69
Klinischer Fall 69
Konsequenzen für den Patienten 69
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 69
Weiterführende Gedanken 70
20 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose 71
Klinischer Fall 71
Konsequenzen für den Patienten 71
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 71
21 Schwierige Persönlichkeit im OP 73
Klinischer Fall 73
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 74
Weiterführende Gedanken 74
Weiterführende Literatur 74
22 Fehlende Blutdrucküberwachung 77
Klinischer Fall 77
Konsequenzen für den Patienten 77
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 77
Weiterführende Gedanken 78
23 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG 79
Klinischer Fall 79
Konsequenzen für den Patienten 80
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 80
24 Unerwarteter Blutverlust bei mittlerem allgemeinchirurgischem Eingriff 81
Klinischer Fall 81
Konsequenzen für den Patienten 81
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 82
Weiterführende Gedanken 82
Literatur 83
25 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten 84
Klinischer Fall 84
Konsequenzen für den Patienten 84
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 84
Interpretation aus Sicht des Juristen 85
Literatur 86
26 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom 87
Klinischer Fall 87
Konsequenzen für den Patienten 88
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 88
27 Verheimlichte Clonidinapplikation 89
Klinischer Fall 89
Konsequenzen für den Patienten 90
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 90
Weiterführende Gedanken 90
28 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP 91
Klinischer Fall 91
Konsequenzen für den Patienten 92
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 92
Weiterführende Literatur 93
29 Aortenstenose – Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden 94
Klinischer Fall 94
Konsequenzen für den Patienten 94
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 95
Weiterführende Gedanken 95
Literatur 96
30 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz 97
Klinischer Fall 97
Konsequenzen für den Patienten 97
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 98
Literatur 98
31 Tachykarde Rhythmusstörung 99
Klinischer Fall 99
Konsequenzen für den Patienten 99
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 99
32 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen 101
Klinischer Fall 101
Konsequenzen für den Patienten 101
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 101
Literatur 102
33 Hypotension und Tachykardie – nicht immer ein Volumenmangel 104
Klinischer Fall 104
Konsequenzen für den Patienten 104
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 104
Weiterführende Gedanken 105
34 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase 106
Klinischer Fall 106
Konsequenzen für die Patientin 107
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 107
Weiterführende Gedanken 107
Literatur 108
35 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss 109
Klinischer Fall 109
Konsequenzen für den Patienten 109
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 109
Weiterführende Gedanken 109
36 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung 111
Klinischer Fall 111
Konsequenzen für den Patienten 111
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 111
Weiterführende Gedanken 112
37 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus 113
Klinischer Fall 113
Konsequenzen für den Patienten 113
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 114
Literatur 114
38 Hämodynamische Instabilität nach Narkoseeinleitung bei übersehenem Perikarderguss 115
Klinischer Fall 115
Konsequenzen für den Patienten 116
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 116
39 Unmögliche Defibrillation mit Klebepaddels 118
Klinischer Fall 118
Konsequenzen für den Patienten 119
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 119
40 Spannungspneumothorax aufgrund einer Fehlbedienung der Thoraxdrainage 120
Klinischer Fall 120
Konsequenzen für den Patienten 120
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 120
41 Polytrauma-Management mit Kommunikations- und Führungsproblemen 122
Klinischer Fall 122
Konsequenzen für den Patienten 122
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 122
Literatur 123
42 Myokardinfarkt während kieferchirurgischer Tumorresektion 124
Klinischer Fall 124
Konsequenzen für den Patienten 125
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 125
Weiterführende Gedanken 125
43 Akzidentelle Propofol-Überdosierung 127
Klinischer Fall 127
Konsequenzen für den Patienten 127
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 127
Weiterführende Gedanken 128
Literatur 128
44 Versehentliche Injektion von 20 mmol Kalium 129
Klinischer Fall 129
Konsequenzen für den Patienten 129
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 130
Weiterführende Gedanken 130
Literatur 130
45 Verwechselung von Blutkonserven 131
Klinischer Fall 131
Konsequenzen für den Patienten 131
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 131
Weiterführende Gedanken 132
46 Asystolie während eines Intubationsversuchs bei unzureichender Narkosetiefe 133
Klinischer Fall 133
Konsequenzen für den Patienten 133
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 133
Weiterführende Gedanken 134
47 Hypertensive Entgleisung durch Noradrenalin-Bolus 135
Klinischer Fall 135
Konsequenzen für den Patienten 135
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 135
Weiterführende Gedanken 136
Literatur 136
48 Stimulation des Siphonaptera anaesthesia (Narkosefloh) beim Kleinkind 137
Klinischer Fall 137
Konsequenzen für den Patienten 137
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 137
49 Massive Muskelrigidität durch Verwechslung von Remifentanil und Propofol 138
Klinischer Fall 138
Konsequenzen für den Patienten 138
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 138
Literatur 140
50 Ablenkungsbedingte Medikamentenverwechslung 141
Klinischer Fall 141
Konsequenzen für den Patienten 141
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 141
Literatur 142
51 Cell-Saver-Blut enthält Adrenalin 143
Klinischer Fall 143
Konsequenzen für den Patienten 144
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 144
Literatur 145
52 Reanimation mit Lipidinfusion nach Bupivacain-Toxikation 146
Klinischer Fall 146
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 147
Literatur 148
53 Verwechslung von Blutkonserven bei Übergabe an Aufwachraum 149
Klinischer Fall 149
Konsequenzen für den Patienten 149
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 149
Literatur 150
54 Lokalanästhesie-Intoxikation bei Hernioplastie 151
Klinischer Fall 151
Konsequenzen für den Patienten 151
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 151
Weiterführende Gedanken 151
Literatur 152
55 Medikamentenverwechslung aufgrund ISO-Etiketten: Akrinor versus Arterenol 153
Klinischer Fall 153
Konsequenzen für den Patienten 153
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 153
Literatur 154
56 Maligne Hyperthermie im Aufwachraum nach unauffälliger Anästhesie 155
Klinischer Fall 155
Konsequenzen für den Patienten 155
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 155
Literatur 156
57 Tachykardie und Hypertonie aufgrund von Opiat-Unwirksamkeit 157
Klinischer Fall 157
Konsequenzen für den Patienten 157
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 157
Interpretation aus Sicht des Juristen 157
Literatur 158
58 Überdosierung von Paracetamol bei einem Kind 159
Klinischer Fall 159
Konsequenzen für den Patienten 159
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 159
Literatur 160
59 Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie 161
Klinischer Fall 161
Konsequenzen für die Patientin 161
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 161
Weiterführende Gedanken 162
60 Medikamentenunterdosierung – Standardisierung der Medikamente 163
Klinischer Fall 163
Konsequenzen für die Patientin 164
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 164
Weiterführende Gedanken 164
61 Unabsichtliche Bluttransfusion im Rahmen einer Notfall-ACB-OP bei einem Zeugen Jehovas 165
Klinischer Fall 165
Konsequenzen für den Patienten 165
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 166
Interpretation aus Sicht des Juristen 166
Literatur 167
62 Kommunikationsproblem führt zur Narkoseeinleitung 168
Klinischer Fall 168
Konsequenzen für den Patienten 168
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 168
Literatur 169
63 Anaphylaxie bei Latexkontakt 170
Klinischer Fall 170
Konsequenzen für den Patienten 170
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 170
64 Intervention von Angehörigen 171
Klinischer Fall 171
Konsequenzen für den Patienten 172
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 172
Weiterführende Gedanken 172
65 Persistierende Bewusstlosigkeit nach Narkoseende 175
Klinischer Fall 175
Konsequenzen für den Patienten 175
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 175
Weiterführende Gedanken 176
66 Nächtliche Verwechslung von Heparin- und Insulin-Spritzenpumpen 177
Klinischer Fall 177
Konsequenzen für den Patienten 177
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 178
67 Erfolgreiche Reanimation nach Kortison-Gabe zur Verbesserung der Katecholaminwirkung 179
Klinischer Fall 179
Konsequenzen für den Patienten 179
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 179
Weiterführende Gedanken 180
Literatur 180
68 Schwerer neurologischer Schaden nach Hyperventilation bei vorbestehender metabolischer Alkalose 181
Klinischer Fall 181
Konsequenzen für den Patienten 181
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 181
69 Gynäkologischer Notfall – peripartale Blutung 185
Klinischer Fall 185
Konsequenzen für den Patienten 185
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 186
Weiterführende Gedanken 186
70 Relaxansüberhang, der keiner war – Neurochirurgie 187
Klinischer Fall 187
Konsequenzen für den Patienten 188
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 188
Weiterführende Gedanken 188
Literatur 189
71 Akuter ICP-Anstieg bei einer unfallchirurgischen OP 190
Klinischer Fall 190
Konsequenzen für den Patienten 190
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 190
Literatur 191
72 Verzögerung der zerebralen Perfusion durch ein Missverständnis 192
Klinischer Fall 192
Konsequenzen für den Patienten 192
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 192
Weiterführende Gedanken 192
73 Aspiration während Eingriff in Lokalanästhesie 194
Klinischer Fall 194
Konsequenzen für den Patienten 194
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 194
Interpretation aus Sicht des Juristen 195
Weiterführende Gedanken 196
Literatur 196
74 Abgescherte Spitze eines Stimulationskatheters wandert in Richtung Scapula 199
Klinischer Fall 199
Konsequenzen für den Patienten 199
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 199
Literatur 200
75 Awareness während Sectio caesarea 201
Klinischer Fall 201
Konsequenz für den Patienten 201
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 201
Literatur 202
76 Asystolie während Spinalanästhesie 203
Klinischer Fall 203
Konsequenzen für den Patienten 203
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 203
Weiterführende Gedanken 204
Literatur 204
77 Akzidentelle Duraperforation in der Geburtshilfe 205
Klinischer Fall 205
Konsequenzen für den Patienten 205
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 205
Literatur 206
78 „Ober sticht Unter“-Konflikt zwischen Facharzt und Oberarzt 207
Klinischer Fall 207
Konsequenzen für den Patienten 207
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 208
Literatur 209
79 Inkomplette Spinalanästhesie bei unauffälliger Punktion 210
Klinischer Fall 210
Konsequenzen für den Patienten 210
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 211
Weiterführende Gedanken 211
80 Unzureichende Analgesie bei Epiduralanästhesie zur Sectio caesarea 212
Klinischer Fall 212
Konsequenzen für den Patienten 213
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 213
Weiterführende Gedanken 213
81 Apnoe im Aufwachraum nach Regionalanästhesie 214
Klinischer Fall 214
Konsequenzen für den Patienten 215
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 215
82 Hyposensibilität am lateralen Oberschenkel nach geburtshilflicher Epiduralanästhesie 217
Klinischer Fall 217
Konsequenzen für den Patienten 217
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 218
Weiterführende Gedanken 218
83 Akzidentelle Spinalanästhesie nach initialer Duraperforation bei geburtshilflicher Epiduralanästhesie 219
Klinischer Fall 219
Konsequenzen für den Patienten 219
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 219
Weiterführende Gedanken 220
Literatur 220
84 Kritischer Sättigungsabfall bei einem Oxylog-Kombistecker 223
Klinischer Fall 223
Konsequenzen für den Patienten 223
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 223
Weiterführende Gedanken 224
85 Steigender Beatmungsdruck während Operation im Hals-Nasen-Ohren-Bereich 225
Klinischer Fall 225
Konsequenzen für den Patienten 225
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 225
Weiterführende Gedanken 226
Literatur 226
86 Defibrillator ohne Elektrodenverbindungskabel 227
Klinischer Fall 227
Konsequenzen für den Patienten 227
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 227
87 Anstieg des Bispektral-Index bei Diskonnektion 229
Klinischer Fall 229
Konsequenzen für den Patienten 229
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 229
Weiterführende Gedanken 230
88 Beatmung mit Lachgas und ohne Oxygen Ratio Control 231
Klinischer Fall 231
Konsequenzen für den Patienten 231
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 231
Literatur 232
89 Patient erwacht unbeobachtet während Parallelnarkose 233
Klinischer Fall 233
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 233
Interpretation aus Sicht des Juristen 234
Literatur 235
90 Rhythmusstörung bei Not-Rethorakotomie durch Katecholaminüberdosierung 236
Klinischer Fall 236
Konsequenzen für den Patienten 237
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 237
91 Hypoxie während der Narkose, Gasversorgungsproblem 239
Klinischer Fall 239
Konsequenzen für den Patienten 239
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 239
92 Monitorausfall bei Sectio caesarea – Anästhesiepflegekraft verlässt den Saal 240
Klinischer Fall 240
Konsequenzen für den Patienten 240
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 240
Literatur 241
93 Mangelnde Präoxygenierung aufgrund fehlender Geräteaktivierung 242
Klinischer Fall 242
Konsequenzen für den Patienten 242
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 242
Weiterführende Gedanken 242
94 Fragliche Awareness nach unbemerkter Infusionsdiskonnektion während neurochirurgischer OP 244
Klinischer Fall 244
Konsequenzen für den Patienten 244
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 244
Weiterführende Gedanken 245
95 Fehlfunktion des Exspirationsventils am Beatmungsschlauch 246
Klinischer Fall 246
Konsequenzen für den Patienten 246
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 246
Weiterführende Gedanken 247
96 Einleitung ohne Assistenz durch Pflegekraft 248
Klinischer Fall 248
Konsequenzen für den Patienten 248
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 248
Interpretation aus Sicht des Juristen 249
Literatur 249
97 Funktionsausfall eines Pulsoxymeters 250
Klinischer Fall 250
Konsequenzen für den Patienten 251
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 251
Weiterführende Gedanken 251
98 Lachgasintoxikation 252
Klinischer Fall 252
Konsequenzen für den Patienten 253
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 253
Weiterführende Gedanken 253
99 Analgosedierung eines Kindes ohne Pulsoxymetrie 254
Klinischer Fall 254
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 254
Literatur 255
100 Sturz vom Operationstisch 257
Klinischer Fall 257
Konsequenzen für den Patienten 257
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 257
Weiterführende Gedanken 258
Literatur 258
101 Ungewöhnliche Position eines Periduralkatheters 259
Klinischer Fall 259
Konsequenzen für den Patienten 260
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 260
Weiterführende Gedanken 260
Literatur 261
102 Kompartmentsyndrom nach langer Operationsdauer 262
Klinischer Fall 262
Konsequenzen für den Patienten 263
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 263
Weiterführende Gedanken 263
103 Infusionsthorax 264
Klinischer Fall 264
Konsequenzen für den Patienten 264
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 265
Literatur 265
104 Intraarterielle Fehllage einer peripheren Venenverweilkanüle 266
Klinischer Fall 266
Konsequenzen für den Patienten 266
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 267
Literatur 268
105 Fraglich ungenügende Narkosetiefe bei NTX mit Präparateschaden 269
Klinischer Fall 269
Konsequenzen für die Patientin 269
Interpretation des Anästhesisten 270
Weiterführende Gedanken 270
Literatur 271
106 Zahnschaden bei vorgeschädigtem Gebiss und desolatem Zahnstatus 272
Klinischer Fall 272
Konsequenzen für den Patienten 272
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 272
Interpretation aus Sicht des Juristen 273
Weiterführende Gedanken 273
107 Patientenverletzung durch ferromagnetisches Material im MRT 274
Klinischer Fall 274
Konsequenzen für den Patienten 274
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 274
Weiterführende Gedanken 275
108 Hämatopneumothorax nach mehrfacher Punktion 276
Klinischer Fall 276
Konsequenzen für den Patienten 276
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 276
Weiterführende Gedanken 277
109 Fehllage eines zentralen Venenkatheters bei Neugeborenenanästhesie in Bauchlage 278
Klinischer Fall 278
Konsequenzen für den Patienten 279
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 279
Interpretation aus Sicht des Juristen 279
Weiterführende Gedanken 279
Literatur 280
110 Druckinfusion und Drucktransfusion paravenös über einen peripheren Venenweg bei anliegendem Arm 281
Klinischer Fall 281
Konsequenzen für den Patienten 282
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 282
Literatur 282
111 Verwechslung der OP-Seite 283
Klinischer Fall 283
Konsequenzen für den Patienten 284
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 284
Weiterführende Gedanken 284
Sachverzeichnis 285

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Fehlermatrix

Teil I Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax

1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie

1.1 Klinischer Fall

1.2 Konsequenzen für den Patienten

1.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

1.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

1.5 Weiterführende Gedanken 1

2 Nachblutung und schwieriger Atemweg

2.1 Klinischer Fall

2.2 Konsequenzen für den Patienten

2.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

2.4 Weiterführende Gedanken

3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus

3.1 Klinischer Fall

3.2 Konsequenzen für den Patienten

3.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

3.4 Weiterführende Gedanken

4 Hypoxie durch sterilen Handschuh

4.1 Klinischer Fall

4.2 Konsequenzen für den Patienten

4.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

4.4 Weiterführende Gedanken

5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung

5.1 Klinischer Fall

5.2 Konsequenzen für den Patienten

5.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

5.4 Weiterführende Gedanken

6 Thorakotomie in der HNO

6.1 Klinischer Fall

6.2 Konsequenzen für den Patienten

6.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

6.4 Weiterführende Gedanken

7 Notintubation bei Morbus Madelung

7.1 Klinischer Fall

7.2 Konsequenzen für den Patienten

7.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

7.4 Weiterführende Gedanken

7.5 Weiterführende Literatur

8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs

8.1 Klinischer Fall

8.2 Konsequenzen für den Patienten

8.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

8.4 Weiterführende Literatur

9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind

9.1 Klinischer Fall

9.2 Konsequenzen für den Patienten

9.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

9.4 Literatur

10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis

10.1 Klinischer Fall

10.2 Konsequenzen für den Patienten

10.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

11 „Verlorene“ Rachentamponade

11.1 Klinischer Fall

11.2 Konsequenzen für den Patienten

11.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

11.4 Analyse aus Sicht des Juristen

11.5 Weiterführende Gedanken

11.6 Literatur

12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg

12.1 Klinischer Fall

12.2 Konsequenzen für den Patienten

12.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

12.4 Weiterführende Gedanken

13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP

13.1 Klinischer Fall

13.2 Konsequenzen für den Patienten

13.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

13.4 Weiterführende Gedanken

14 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung

14.1 Klinischer Fall

14.2 Konsequenzen für den Patienten

14.3 Weiterführende Gedanken

14.4 Literatur

15 Verlust des Atemweges durch den Operateur

15.1 Klinischer Fall

15.2 Konsequenzen für den Patienten

15.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

15.4 Weiterführende Gedanken

16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum

16.1 Klinischer Fall

16.2 Konsequenzen für den Patienten

16.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

16.4 Weiterführende Gedanken

17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft

17.1 Klinischer Fall

17.2 Konsequenzen für den Patienten

17.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

17.4 Analyse aus Sicht des Juristen

17.5 Weiterführende Literatur

18 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg

18.1 Klinischer Fall

18.2 Konsequenzen für den Patienten

18.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

18.4 Weiterführende Literatur

19 Laryngospasmus im urologischen OP

19.1 Klinischer Fall

19.2 Konsequenzen für den Patienten

19.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

19.4 Weiterführende Gedanken

20 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose

20.1 Klinischer Fall

20.2 Konsequenzen für den Patienten

20.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

21 Schwierige Persönlichkeit im OP

21.1 Klinischer Fall

21.2 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

21.3 Weiterführende Gedanken

21.4 Weiterführende Literatur

Teil II Herz, Kreislauf

22 Fehlende Blutdrucküberwachung

22.1 Klinischer Fall

22.2 Konsequenzen für den Patienten

22.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

22.4 Weiterführende Gedanken

23 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG

23.1 Klinischer Fall

23.2 Konsequenzen für den Patienten

23.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

24 Unerwarteter Blutverlust bei mittlerem allgemeinchirurgischem Eingriff

24.1 Klinischer Fall

24.2 Konsequenzen für den Patienten

24.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

24.4 Weiterführende Gedanken

24.5 Literatur

25 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten

25.1 Klinischer Fall

25.2 Konsequenzen für den Patienten

25.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

25.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

25.5 Literatur

26 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom

26.1 Klinischer Fall

26.2 Konsequenzen für den Patienten

26.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

27 Verheimlichte Clonidinapplikation

27.1 Klinischer Fall

27.2 Konsequenzen für den Patienten

27.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

27.4 Weiterführende Gedanken

28 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP

28.1 Klinischer Fall

28.2 Konsequenzen für den Patienten

28.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

28.4 Weiterführende Literatur

29 Aortenstenose – Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden

29.1 Klinischer Fall

29.2 Konsequenzen für den Patienten

29.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

29.4 Weiterführende Gedanken

29.5 Literatur

30 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz

30.1 Klinischer Fall

30.2 Konsequenzen für den Patienten

30.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

30.4 Literatur

31 Tachykarde Rhythmusstörung

31.1 Klinischer Fall

31.2 Konsequenzen für den Patienten

31.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

32 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen

32.1 Klinischer Fall

32.2 Konsequenzen für den Patienten

32.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

32.4 Literatur

33 Hypotension und Tachykardie – nicht immer ein Volumenmangel

33.1 Klinischer Fall

33.2 Konsequenzen für den Patienten

33.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

33.4 Weiterführende Gedanken

34 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase

34.1 Klinischer Fall

34.2 Konsequenzen für die Patientin

34.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

34.4 Weiterführende Gedanken

34.5 Literatur

35 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss

35.1 Klinischer Fall

35.2 Konsequenzen für den Patienten

35.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

35.4 Weiterführende Gedanken

36 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung

36.1 Klinischer Fall

36.2 Konsequenzen für den Patienten

36.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

36.4 Weiterführende Gedanken

37 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus

37.1 Klinischer Fall

37.2 Konsequenzen für den Patienten

37.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

37.4 Literatur

38 Hämodynamische Instabilität nach...

Erscheint lt. Verlag	23.11.2016
Verlagsort	Stuttgart
Sprache	deutsch
Themenwelt	Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Anästhesie
Themenwelt	Medizin / Pharmazie ► Pflege
Schlagworte	Anästhesie • Anästhesiologie • Anästhesist • Beinahe-Zwischenfälle • CIRS • CIRS-AINS • Critical Incident Reporting System • Fallberichte Anästhesie • Fallbuch Anästhesie • Fehlentscheidungen • Fehleranalyse • Fehler Anästhesie • Fehlermanagement Anästhesie • Fehlermatrix • Fehlervermeidung • FEHLPUNKTION • Hypotension • Hypoxie • Intensivmedizin • Irrtümer Anästhesie • juristische Kommentare • Kasuistiken • Kommunikationsfehler • Komplikationen • Kritische Ereignisse Anästhesie • Management-Fehler • Narkosezwischenfall • Pasos • Qualitätssicherung Anästhesie • Zwischenfälle
ISBN-10	3-13-162992-4 / 3131629924
ISBN-13	978-3-13-162992-0 / 9783131629920

Haben Sie eine Frage zum Produkt?

PDF (Wasserzeichen)
Größe: 2,6 MB

DRM: Digitales Wasserzeichen
Dieses eBook enthält ein digitales Wasserzeichen und ist damit für Sie personalisiert. Bei einer missbräuchlichen Weitergabe des eBooks an Dritte ist eine Rückverfolgung an die Quelle möglich.

Dateiformat: PDF (Portable Document Format)
Mit einem festen Seitenlayout eignet sich die PDF besonders für Fachbücher mit Spalten, Tabellen und Abbildungen. Eine PDF kann auf fast allen Geräten angezeigt werden, ist aber für kleine Displays (Smartphone, eReader) nur eingeschränkt geeignet.

Systemvoraussetzungen:
PC/Mac: Mit einem PC oder Mac können Sie dieses eBook lesen. Sie benötigen dafür einen PDF-Viewer - z.B. den Adobe Reader oder Adobe Digital Editions.
eReader: Dieses eBook kann mit (fast) allen eBook-Readern gelesen werden. Mit dem amazon-Kindle ist es aber nicht kompatibel.
Smartphone/Tablet: Egal ob Apple oder Android, dieses eBook können Sie lesen. Sie benötigen dafür einen PDF-Viewer - z.B. die kostenlose Adobe Digital Editions-App.

Zusätzliches Feature: Online Lesen
Dieses eBook können Sie zusätzlich zum Download auch online im Webbrowser lesen.

Buying eBooks from abroad
For tax law reasons we can sell eBooks just within Germany and Switzerland. Regrettably we cannot fulfill eBook-orders from other countries.

Andere eBook-Ausgabe

PDF (Wasserzeichen)
EPUB (Wasserzeichen)